記入日：平成 年 月 日
神奈川県ラグビーフットボール協会
レフリー委員会 行き
ＦＡＸ：０４５−５０４−９８９１
県公認レフリー認定講習会登録用紙
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ふりがな
氏 名
レフリー歴 年・回（遊びでも…）
生年月日 昭和 年 月 日生（満 歳） 性別： 男 ・ 女
身長： ｃｍ 体重： ｋｇ 血液型 型
所属チーム名
ご出身校
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現住所 〒
最寄り駅：
ＴＥＬ （ ） − ／ ＦＡＸ （ ） −
携 帯 （ ） − （極力入力お願いします）
メール ＠
＠
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（差支えなければご記入願います）
勤務先／学校名
所属部課・役職
勤務先ＴＥＬ （ ） − ／ ＦＡＸ （ ） −
メール ＠
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公認レフリーを取得するきっかけ、及び公認取得後の目標
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有り難うございました。
問合せ先：神奈川県ラグビーフットボール協会 レフリー委員会
レフリー委員会あてにＦＡＸまたはメールにてお願い致します。
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※ 提出戴いた情報は個人情報を含んでおりますので、神奈川県ラグビーフットボール協会の
運営以外の用途では利用致しません。