2012年1月26日
						記入日	平成      年     月     日（      ）
神奈川県ラグビーフットボール協会
レ フ リ ー 委 員 会         行
fax０４５−５０４−９８９１　又マタは　referee@rugby-kanagawa.jp
レフリー認定講習会登録用紙
	私ワタクシは、健康ケンコウな体力タイリョク、気力キリョクを持モち公認コウニンレフリーとしての活動カツドウを希望キボウ致イタします。
ふりがな
氏  名					レフリー歴（遊びでも…）            年・回
生年月日	昭和・平成ヘイセイ          年        月          日生（満         歳）							男   ・   女
所属チーム名					申モウし込コみカテゴリ		タグ　・　ミニ　・　シニア
				身長	ｃｍ	体重	ｋｇ	血液型	型
現住所	〒
							最寄り駅
ＴＥＬ                     （          ）
ＦＡＸ                     （          ）
携帯ケイタイ                     （          ）
Ｅ・Ｍａｉｌアドレス									ハイフン、ドット等トウはっきりご記入キニュウお願ネガイい致タします。
勤務先名
所属部課・役職
勤務先TEL                    （          ）
勤務先FAX                    （          ）
ご出身校
ラグビープレーヤ歴レキ、公認コウニンレフリーを取得するきっかけ、及び公認取得後の目標
						有り難うございました。
				お問合せ先 ：	神奈川県ﾗｸﾞﾋﾞｰﾌｯﾄﾎﾞｰﾙ協会
					レフリー委員会  FAX ０４５−５０４−９８９１
						またはメールにて。
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